Industri asuransi kesehatan kini bagaikan orang pusing tanpa obat lantaran klaim yang membengkak, inflasi medis yang melejit, dan semua pihak saling tunjuk tanpa solusi yang clear. Kalau tak segera berbenah, bisa-bisa asuransi kesehatan akan terus menjadi “kasir buta” dalam drama mahalnya layanan medis.
Sumber: Istimewa
PERUSAHAAN-PERUSAHAAN asuransi yang menyediakan produk asuransi kesehatan boleh jadi sedang pening. Bagaimana tidak. Bisnis asuransi kesehatan sedang berat dalam beberapa tahun terakhir, terutama pascapandemi COVID-19. Klaim dari asuransi kesehatan terus meningkat, bahkan rasio klaim sempat hampir menyentuh 100% di 2023.
Data Biro Riset Infobank (birI) menunjukkan, dalam enam tahun terakhir (2019-2024), total premi asuransi kesehatan meningkat signifikan dari Rp15,84 triliun men jadi Rp40,19 triliun, atau naik lebih dari dua kali lipat. Namun, yang mengejutkan, klaim juga melonjak tajam dari Rp13,65 triliun pada 2019 menjadi Rp28,62 triliun pada 2024.
Situasi paling kritis terjadi pada 2022 dan 2023. Pada 2022, total klaim mencapai Rp20,47 triliun, setara dengan 92,7% dari total premi. Bahkan, pada 2023, rasio klaim sempat menyentuh 97,5% atau nyaris menyamai jumlah premi yang dikumpulkan. Dalam dunia asuransi, ini berarti perusahaan hanya memperoleh margin teknikal tipis, bahkan bisa mencatat kerugian operasional.
Pendorong utama lonjakan klaim ini tak lain inflasi medis. Di Indonesia, inflasi medis terus meningkat dari 9,1% pada 2022, ke 10,1% pada 2024, dan diperkirakan melonjak menjadi 13,6% pada 2025. Angka ini jauh di atas rerata global yang hanya 7,2%. Biaya perawatan, tindakan medis, hingga pengobatan melonjak setiap tahunnya, sementara premi tak bisa naik secepat itu karena keterbatasan daya beli masyarakat.
Alih-Alih menemukan solusi, belakangan, pelaku industri justru harus menghadapi praktik over utilization oleh peserta, serta overtreatment dari penyedia fasilitas kesehatan. Banyak peserta merasa “semua bisa diklaim”, sehingga memaksimalkan manfaat tanpa melihat urgensi medis. Di lain pihak, ada rumah sakit yang mendorong tindakan medis yang tidak esensial karena tahu asuransi akan menanggung biayanya.
Ironisnya, Indonesia belum memiliki Medical Advisory Board (Dewan Pengawas Medis/DPM) yang independen. Padahal, di banyak negara, lembaga ini menjadi benteng penting untuk mengendalikan klaim dan memverifikasi kewajaran tindakan medis. Tanpa lembaga semacam ini, perusahaan asuransi kehilangan alat untuk menolak klaim atas prosedur yang tidak berdasar secara klinis. Mereka hanya bisa membayar dan berharap, meskipun di baliknya mungkin ada pemborosan atau bahkan fraud.
Akibatnya, peserta pun tak mendapat kepastian, apakah tindakan medis yang mereka terima memang perlu secara medis atau sekadar bagian dari praktik komersial penyedia fasilitas kesehatan. Ini menciptakan false sense of coverage atau kesan bahwa semua biaya pasti ditanggung, padahal sistem perlindungan justru makin rapuh.
Dalam upaya mengatasi moral hazard, Otoritas Jasa Keuangan (OJK) sempat mewacanakan skema co payment, dalam hal ini peserta menanggung 10% dari klaim sebagai bentuk pembagian risiko. Namun, kebijakan tersebut ditunda menyusul masukan dari Dewan Perwakilan Rakyat (DPR) dan kekhawatiran akan ketidaksiapan industri dan masyarakat. Penundaan ini bisa dimaklumi, tapi bukan berarti masalah hilang.
Co-payment seharusnya bukan hanya soal membagi beban finansial, tapi juga alat kontrol biaya dan edukasi risiko. Tanpa pengendalian, rasio klaim akan kembali melonjak seperti tahun-tahun sebelumnya. Seperti pada 2023 ketika rasio klaim sempat menyentuh titik rawan 97,5%, sebelum turun ke 71,2% di 2024.
Kondisi yang membelit industri membuat perusahaan perusahaan asuransi penyedia asuransi kesehatan makin selektif. Hingga April 2025, hanya 77 perusahaan dari 146 yang masih aktif memasarkan produk asuransi kesehatan. Jumla h nya stagnan dalam dua tahun terakhir, mencerminkan tingginya risiko dan adanya keraguan untuk ekspansi. Di tengah potensi pasar yang besar, kepercayaan pelaku justru menurun akibat ancaman kerugian teknis yang tak bisa dikendalikan secara internal.
Kewalahan industri asuransi ke se hatan dalam menghadapi lonjakan klaim dan inflasi medis yang tak terbendung bukan hanya persoalan tarif atau desain produk. Menurut Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI), kondisi ini menandakan perlunya reformasi menyeluruh, mulai dari cara produk ditawarkan hingga bagaimana sistem pengendalian biaya diterapkan secara nasional.
Direktur Eksekutif AAJI, Togar Pasaribu, menegaskan bahwa penyebab lonjakan klaim tidak bisa dilepaskan dari realitas sistem layanan kesehatan Indonesia yang belum tertib. Biaya perawatan dan obat obatan yang mahal, lalu didorong oleh inflasi medis global serta diperparah oleh praktik overtreatment dan indikasi fraud, seperti tagihan fiktif (phantom billing) yang tak mudah diverifikasi keabsahannya.
Lebih jauh, AAJI menyoroti pentingnya memperkuat koordinasi lintas sektor, antara perusahaan asuransi, regulator, penyedia fasilitas layanan kesehatan, dan asosiasi profesi. Tanpa kolaborasi yang konkret, perusahaan asuransi akan terus menjadi “kasir buta”, tanpa cukup kendali terhadap keputusan medis yang berdampak langsung pada beban klaim.
Dalam konteks ini, AAJI mendorong percepatan pembentukan DPM yang independen. Selama ini, sebagian kecil perusahaan telah mencoba menerapkan sistem verifikasi medis internal, walau hasilnya belum cukup sistemis. DPM diharapkan bisa menjadi lembaga netral yang menilai kewajaran tindakan medis dalam proses klaim, serta menjembatani perbedaan antara rumah sakit dan perusahaan asuransi.
“DPM akan menjadi mitra strategis untuk meredam perbedaan persepsi antara penyedia layanan medis dan perusahaan asuransi, sekaligus memperkuat kepercayaan pemegang polis terhadap keputusan klaim,” ucap Togar kepada Infobank, bulan lalu.
AJI juga terbuka untuk mendorong standarisasi tarif medis nasional, asalkan dilakukan dalam kerangka kolaboratif dan menjaga kerahasiaan data peserta. Transparansi data klaim tidak hanya akan mempermudah pengawasan, tapi juga mendorong terciptanya sistem yang lebih adil bagi semua pihak.
Ketua Umum Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI), Budi Herawan, menyatakan bahwa tekanan di industri asuransi kesehatan memang nyata dan serius, tapi bukan dijadikan alasan untuk mundur dari pasar. Justru sebaliknya, krisis ini harus menjadi momentum untuk memperbaiki fondasi sistem secara menyeluruh.
Akar masalah yang dihadapi pelaku industri bersifat sistemis. Setidaknya ada tiga hal utama yang disoroti Ketua Umum AAUI ini, yakni minimnya transparansi dari penyedia layanan kesehatan, ketiadaan standar kendali medis nasional, dan belum optimalnya regulasi terhadap praktik pelayanan medis swasta. Dalam ekosistem yang tidak seimbang seperti ini, perusahaan asuransi berada dalam posisi yang serba-salah, menanggung beban klaim tanpa cukup akses terhadap validitas tindakan medis.
Budi juga mengakui bahwa industri asuransi umum selama ini cenderung reaktif terhadap praktik medis. Tanpa regulasi lintas sektor yang mengikat, seperti kewajiban menggunakan clinical pathway, mekanisme pengendalian biaya tidak bisa dijalankan secara sistematis. Selain itu, pengelolaan provider atau penyedia layanan masih menjadi tantangan tersendiri. Banyak perusahaan asuransi umum menggantungkan diri pada pihak ketiga, seperti TPA atau jaringan rumah sakit, tanpa sistem audit internal yang memadai. Ketiadaan data driven monitoring memperlebar risiko fraud, overtreatment, dan pemborosan manfaat polis.
“Solusinya adalah memperkuat sinergi lintas sektor dalam mem bangun ekosistem asuransi kesehatan yang sehat dan berkelanjutan,” tegas Budi.
Industri asuransi tidak bisa bekerja sendiri. Reformasi harus melibatkan semua pemangku kepentingan, mulai dari regulator sektor keuangan, regulator layanan kesehatan, rumah sakit, asosiasi profesi, hingga penyedia data. Tanpa perubahan menyeluruh, industri ini akan terus tersandera antara lon jak an klaim dan keterbatasan kendali.
Data Biro Riset Infobank (birI) menunjukkan, dalam enam tahun terakhir (2019-2024), total premi asuransi kesehatan meningkat signifikan dari Rp15,84 triliun men jadi Rp40,19 triliun, atau naik lebih dari dua kali lipat. Namun, yang mengejutkan, klaim juga melonjak tajam dari Rp13,65 triliun pada 2019 menjadi Rp28,62 triliun pada 2024.
