Skema CoB telah diperkenalkan sejak 2014 tapi penerapannya masih menghadapi sejumlah tantangan. Pelaku asuransi komersial berharap BPJS Kesehatan bisa menjadi first payer. Hanya saja, soal siapa yang menjadi first payer belum ada aturan khusus.
Sumber : Istimewa
Pelaku industri asuransi kesehatan di Indonesia tengah menantikan kehadiran skema baru koordinasi manfaat atau coordination of benefit (CoB) dalam program Jaminan Kesehatan Nasional ( JKN) berbasis Kebutuhan Dasar Kesehatan (KDK) dan Kelas Rawat Inap Standar (KRIS). Skema ini diharapkan dapat meningkatkan sinergi antara BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan (AKT), sehingga mampu memberikan pelayanan kesehatan yang lebih komprehensif bagi masyarakat.
Kementerian Kesehatan berencana mendorong implementasi JKN berbasis KDK dan KRIS dengan memperkuat skema CoB. Melalui skema ini diharapkan tidak ada lagi duplikasi pembayaran premi bagi masya[1]rakat yang menjadi peserta BPJS Kesehatan sekaligus peserta asuransi kesehatan komersial. Dengan demikian, manfaat atau layanan tambahan yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan dapat diakomodasi oleh asuransi kesehatan komersial tanpa membebani masyarakat dengan pembayaran premi ganda. Dalam konteks ini, BPJS Kesehatan akan tetap menjadi penanggung utama untuk layananlayanan dasar, sementara asuransi kesehatan tambahan akan menanggung layanan yang tidak tercover oleh BPJS Kesehatan.
Data terbaru menunjukkan bahwa klaim asuransi kesehatan terus mengalami peningkatan dari tahun ke tahun. Hal itu terlihat dari peningkatan nilai klaim. Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) mencatat klaim kesehatan sebesar Rp3,32 triliun pada kuartal satu 2022, yang kemudian naik menjadi Rp4,60 triliun pada kuartal satu 2023, dan naik lagi menjadi Rp5,96 triliun pada kuartal satu 2024. Sementara, di asuransi umum, menu[1]rut Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI) juga terjadi peningkatan klaim kesehatan, dari Rp1,13 triliun pada kuartal satu 2022, menjadi Rp1,59 triliun pada kuartal satu 2023, dan Rp1,74 triliun pada kuartal satu 2024.
Peningkatan klaim menunjukkan adanya peningkatan kebutuhan masyarakat terhadap layanan kesehatan yang lebih baik dan komprehensif. Tren ini juga menandakan bahwa masyarakat makin menyadari pentingnya memiliki asuransi kesehatan tambahan di samping JKN untuk mengakses layanan yang lebih lengkap.
Dumasi M.M. Samosir, Direktur Asuransi Sinar Mas, mengungkapkan bahwa skema CoB dalam pelaksanaannya mengalami banyak kendala hingga saat ini. CoB, yang pada awalnya disepakati oleh sejumlah perusahaan asuransi, kini telah mengalami perubahan yang dianggap tidak adil bagi perusahaan yang telah mengasuransikan pesertanya melalui BPJS Kesehatan dan asuransi tambahan. Dumasi menjelaskan bahwa konsep awal skema CoB memungkinkan pasien yang sudah tercover oleh asuransi untuk tidak harus melalui fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) sebelum mendapatkan perawatan lanjutan. Namun, perubahan peraturan membuat skema ini menjadi kurang fleksibel dan membatasi pilihan pasien.
Dalam praktiknya, sangat sedikit masyarakat atau karyawan yang diasuransikan oleh perusahaan yang menggunakan jaminan asuransi dari BPJS Kesehatan yang memanfaatkan skema CoB. Dumasi juga menyoroti upgrade kelas perawatan dalam skema CoB, yang dinilainya tidak selalu berjalan mulus. “Sering kali pasien harus punya uang di kantong atau membayar terlebih dahulu, sebelum mendapatkan perawatan yang sesuai dengan asuransi mereka. Nah, itu jadinya nggak seamless,” ujarnya, beberapa waktu lalu, kepada Infobank.
Asuransi Sinar Mas bersama dengan perusahaan asuransi lain yang tergabung dalam Forum Asuransi Kesehatan Indonesia (Formaksi) berupaya untuk mengata[1]si kendala ini dengan bekerja sama dengan beberapa rumah sakit di Indonesia. Tujuannya adalah untuk memudahkan pasien dalam memanfaatkan skema CoB tanpa harus mengganggu proses BPJS Kesehatan. Namun, meskipun sudah ada upaya tersebut, penggunaan skema CoB masih sangat terbatas.
Dalam pandangan Dumasi, idealnya BPJS Kesehatan juga tetap menjadi first payer dalam skema CoB. Hal ini dikarenakan BPJS Kesehatan memiliki aturan yang jelas dalam hal pembayaran, seperti yang diatur dalam INA CBGs (Indonesia Case Base Groups). Jika BPJS Kesehatan menjadi first payer, rumah sakit cenderung lebih patuh terhadap aturan yang telah ditetapkan. “Sebaliknya, jika asuransi komersial menjadi first payer, rumah sakit bisa saja mengenakan tarif yang lebih tinggi karena merasa tidak diawasi dengan ketat seperti oleh BPJS Kesehatan,” ucapnya. Dumasi optimistis bila skema CoB diperbaiki dan berjalan dengan baik, industri asuransi kesehatan akan makin bertumbuh.
Menanggapi kekhawatiran tersebut, Direktur Utama BPJS Kesehatan, Ali Ghufron Mukti, menjelaskan bahwa kerja sama antara BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan sudah berlangsung lama dan selalu membuka peluang bagi asuransi komersial untuk bergabung. Menurutnya, kerja sama ini penting untuk mencapai win-win solution bagi semua pihak, termasuk BPJS Kesehatan, asuransi komersial, rumah sakit, dan peserta asuransi. “Kami terbuka, untuk semua asuransi komersial yang ingin bekerja sama. Pokoknya prinsipnya, semua untung,” katanya kepada Infobank, bulan lalu.
Terkait masalah siapa yang menjadi first payer dalam skema CoB, Ghufron mengungkapkan bahwa saat ini belum ada aturan khusus yang mengatur hal tersebut. Peraturan mengenai first payer masih dalam tahap pembahasan bersama dengan para pemangku kepentingan, termasuk perusahaan asuransi komersial, pemerintah, dan Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN).
Sementara itu, Yudhistira Dharmawata, Chief Health Officer AXA Financial Indonesia, menyatakan bahwa pihaknya mendukung pelaksanaan skema CoB. Menurutnya, skema ini memberikan manfaat bagi BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi, terutama dalam hal pembagian beban klaim. Namun, AXA Financial Indonesia juga masih menghadapi tantangan dalam menerapkan skema CoB secara efektif karena perbedaan manfaat asuransi antara produk asuransi yang dimiliki nasabah dan BPJS Kesehatan.
AXA Financial Indonesia sedang dalam proses memperkuat tim klaim dan sistem terkait untuk mempermudah proses klaim dengan skema CoB. “Kami juga terus mengembangkan automasi dan simplifikasi proses klaim untuk memastikan nasabah mendapatkan perawatan yang tepat dan sesuai kebutuhan,” ucapnya.
Skema CoB BPJS Kesehatan bagi asuransi kesehatan tambahan memang masih menghadapi berbagai tantangan dalam penerapannya. Namun, dengan adanya upaya dari berbagai pihak untuk menyempurnakan skema ini, diharapkan kerja sama antara BPJS Kesehatan dan asuransi komersial dapat memberikan manfaat maksimal bagi semua pihak yang terlibat.
Kementerian Kesehatan berencana mendorong implementasi JKN berbasis KDK dan KRIS dengan memperkuat skema CoB. Melalui skema ini diharapkan tidak ada lagi duplikasi pembayaran premi bagi masya[1]rakat yang menjadi peserta BPJS Kesehatan sekaligus peserta asuransi kesehatan komersial. Dengan demikian, manfaat atau layanan tambahan yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan dapat diakomodasi oleh asuransi kesehatan komersial tanpa membebani masyarakat dengan pembayaran premi ganda. Dalam konteks ini, BPJS Kesehatan akan tetap menjadi penanggung utama untuk layananlayanan dasar, sementara asuransi kesehatan tambahan akan menanggung layanan yang tidak tercover oleh BPJS Kesehatan.
