Industri asuransi kesehatan memasuki tahap krusial menuju 2026. Pada titik ini, konsolidasi regulasi menjadi momentum bagi industri untuk membangun ekosistem layanan yang lebih terkendali, akuntabel, dan tak rapuh menghadapi tekanan biaya kesehatan yang terus meningkat.
PELAKU industri asuransi kesehatan lagi sibuk sekali menata diri jelang 2026. Mafhum, berdasarkan peraturan Otoritas Jasa Keuangan (OJK), yakni Surat Edaran OJK (SEOJK) No. 7/2025, seluruh perusahaan asuransi kesehatan diwajibkan memiliki medical advisory board (MAB) dan skema co-payment paling lambat 1 Januari 2026, dan aturan tersebut akan resmi berjalan pada 2026. Sehubungan dengan itu, semua pemain industri kini tengah mempersiapkan segala sesuatunya: memperkuat fondasi operasional, menghitung risiko, dan merapikan tata kelola medis agar tak gagap saat standar baru mulai berlaku.
MSIG Life menjadi salah satu perusahaan yang telah berada pada tahap akhir proof of concept terkait MAB ini sebagaimana direkomendasikan regulator. Upaya tersebut dilengkapi modernisasi analitik klaim sepanjang 2025, meliputi pemetaan klaim historis, analisis struktur tarif rumah sakit, dan penyusunan benchmark biaya nasional. Dengan pendekatan berbasis data, evaluasi klaim diharapkan berjalan lebih cepat dan konsisten.
| “Keduanya memperkuat integritas proses, menekan moral hazard, menstabilkan premi, dan meningkatkan kepercayaan publik terhadap industri asuransi,” Wianto Chen, Presiden Direktur MSIG Life. |
Dalam proses implementasi, MSIG Life memandang MAB sebagai instrumen penting untuk menekan overtreatment melalui penilaian medis independen yang mengikuti clinical pathway. Komposisi dokter spesialis, medical advisor, dan praktisi manajemen rumah sakit di dalam MAB dinilai mampu menjaga keseimbangan antara akurasi klinis dan efisiensi biaya.
Persiapan MSIG Life tak hanya berfokus pada MAB, tapi juga pada kebijakan co-payment. Penentuan besaran disusul melalui kajian aktuaria, analisis perilaku pemanfaatan manfaat, serta mempertimbangkan kondisi industri.
Presiden Direktur MSIG Life, Wianto Chen, menilai kombinasi MAB dan co-payment sebagai fondasi keberlanjutan produk kesehatan. “Keduanya memperkuat integritas proses, menekan moral hazard, menstabilkan premi, dan meningkatkan kepercayaan publik terhadap industri asuransi,” ujarnya kepada Infobank, bulan lalu.
Penerapannya direncanakan selektif pada produk cashless dengan tingkat utilisasi tinggi, sementara opsi tanpa co-payment tetap tersedia bagi segmen tertentu.
Di lain pihak, BCA Life mengaku telah merampungkan kerja sama dengan Perhimpunan Dokter Pembiayaan Jaminan Sosial dan Perasuransian Indonesia (Perdoksi). Kolaborasi ini memastikan fungsi inti MAB, seperti second opinion medis, utilization review, dan pemberian rekomendasi kebijakan, dapat berjalan sesuai dengan standar regulator. Dengan melibatkan dokter umum dan spesialis yang independen, BCA Life berharap objektivitas penilaian klinis terjaga dan risiko overtreatment menurun.
| “Dengan adanya MAB, diharapkan setiap keputusan klaim bisa lebih transparan dan dipercaya nasabah. Di lain sisi, co-payment mendorong nasabah untuk menggunakan layanan kesehatan secara bijak sehingga premi tetap stabil,” Eva Agrayani, Presiden Direktur BCA Life. |
Dari sisi operasional, BCA Life mengintegrasikan data internal dengan sistem Perdoksi untuk memastikan alur kerja MAB berjalan efisien. Mengantisipasi terjadinya perbedaan pandangan dengan rumah sakit, perusahaan asuransi jiwa ini menyediakan mekanisme second opinion tambahan dari panel dokter independen.
BCA Life juga menyiapkan strategi menghadapi skema co- payment dengan menyusun besaran kontribusi berdasarkan prinsip kemampuan bayar peserta, kewajaran biaya medis, dan keberlanjutan produk. “Dengan adanya MAB, diharapkan setiap keputusan klaim bisa lebih transparan dan dipercaya nasabah. Di lain sisi, co-payment mendorong nasabah untuk menggunakan layanan kesehatan secara bijak sehingga premi tetap stabil,” ujar Presiden Direktur BCA Life, Eva Agrayani.
Sementara itu, AIA Financial sejak awal mengikuti proses penyusunan regulasi MAB. Saat ini, AIA Financial tengah menimbang empat opsi pembentukan MAB.
Mengenai aturan co-payment, AIA menilai bahwa mekanisme berbagi risiko akan mendorong perilaku konsumsi layanan kesehatan yang lebih rasional. “Risk sharing atau co- payment itu penting untuk membentuk perilaku yang sehat; tidak semua kondisi harus dirawat inap, dan kalau perilaku sudah berubah, kebutuhan repricing juga akan berkurang,” ujar Rista Qatrini Manurung, Direktur Hukum dan Kepatuhan AIA Financial.
AIA juga menilai perlunya standarisasi clinical pathway secara nasional agar tidak terjadi variasi besar antarrumah sakit. Variasi itu kerap memicu lonjakan biaya yang tidak selalu sejalan dengan kebutuhan medis. Dengan kombinasi MAB dan penerapan mekanisme risk sharing, industri asuransi kesehatan memasuki fase konsolidasi tata kelola medis yang lebih transparan dan akuntabel.
Langkah ini menjadi makin relevan melihat kondisi perkembangan asuransi kesehatan saat ini. Berdasarkan data Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI), total klaim kesehatan tercatat naik 3,13% menjadi Rp12,20 triliun per semester satu 2025. Lonjakan terbesar terjadi pada segmen perorangan yang naik 25,46%, sementara lini kumpulan justru turun 37,29%. Pada saat yang sama, pendapatan premi industri melemah tipis 1,01% dibandingkan dengan tahun sebelumnya, menunjukkan adanya tekanan pada profitabilitas dan kebutuhan pengendalian biaya yang lebih kuat.
Kaitannya dengan kondisi tersebut, 2026 diperkirakan menjadi titik penting bagi penyelarasan antara perlindungan konsumen, efisiensi biaya, dan kualitas layanan kesehatan. Implementasi MAB, standardisasi clinical pathway, serta ske ma co-payment yang terukur diharapkan mampu menahan tren kenaikan klaim sekaligus memperkuat industri asuransi kesehatan.
|
Biaya Sesuai Kebutuhan Medis Rista Qatrini Manurung, Direktur Hukum dan Kepatuhan AIA Financial AIA Financial tengah memasuki fase penting dalam penyelarasan bisnis dengan regulasi kesehatan yang akan berlaku pada 2026, terutama terkait pembentukan medical advisory board (MAB) dan mekanisme co-payment atau risk sharing dalam produk kesehatan. Bagaimana persiapan AIA Financial? Berikut penjelasan Rista Qatrini Manurung, Direktur Hukum dan Kepatuhan AIA Financial, kepada Infobank, bulan lalu. Petikannya: Bagaimana persiapan AIA terkait MAB? Kami saat ini sedang menimbang empat opsi pembentukan MAB, yakni membentuk MAB internal, bergabung dengan MAB yang disusun beberapa perusahaan secara kolektif, bekerja sama melalui asosiasi seperti Perdoksi, atau menggunakan layanan MAB yang disediakan TPA. Seluruh opsi tersebut kami kaji dari sisi efektivitas, kompetensi dokter, integrasi sistem, dan biaya. Bagaimana pandangan AIA terhadap penerapan co-payment? Co-payment atau risk sharing adalah praktik umum secara global dan efektif mendorong perilaku penggunaan layanan yang lebih bijak. Di AIA saat ini, kami menggunakan skema deductible per klaim. Seberapa besar peran MAB dan co-payment bagi AIA? MAB membantu memastikan bahwa setiap tindakan medis yang dibiayai benar-benar sesuai kebutuhan medis. Di lain sisi, mekanisme risk sharing seperti deductible atau co-payment berfungsi membentuk perilaku berobat yang lebih bijak dan mengurangi potensi overutilization. |
MSIG Life menjadi salah satu perusahaan yang telah berada pada tahap akhir proof of concept terkait MAB ini sebagaimana direkomendasikan regulator. Upaya tersebut dilengkapi modernisasi analitik klaim sepanjang 2025, meliputi pemetaan klaim historis, analisis struktur tarif rumah sakit, dan penyusunan benchmark biaya nasional. Dengan pendekatan berbasis data, evaluasi klaim diharapkan berjalan lebih cepat dan konsisten.
