Fraud dan kejahatan klaim mengiringi pertumbuhan industri asuransi. Bagaimana perusahaan asuransi, regulator, dan penegak hukum mencegah dan menyelesaikan klaim palsu?
Sumber : Istimewa
DUNIA perasuransian tidak terlepas dari kecurangan asuransi atau fraud. Klaim asuransi palsu (insurance fraud) bisa sengaja dibuat oleh tertanggung dengan merekayasa data atau dokumen untuk mendapatkan keuntungan finansial dari perusahaan asuransi. Perusahaan asuransi kerap berada dalam posisi lemah ketika terjadi sengketa klaim dan kacamata hukum lebih berpihak kepada konsumen.
Nugraha Budi S., pengacara yang juga pendiri Nugraha Budi S. & Rekan, mengatakan pentingnya literasi keuangan kepada masyarakat dan aparat penegak hukum. “Termasuk para hakim yang memeriksa, mengadili, dan memutus perka ra sengketa asuransi agar memahami prinsip-prinsip dan hukum asuransi yang banyak memiliki kekhususan dalam penyelesaian sengketa,” ujarnya kepada Infobank, Juli lalu.
Bagaimana langkah pencegahan dan penegakan hukum agar kejahatan di sektor perasuransian dan keuangan dapat ditekan dan ditangani secara profesional dan propor sional? Bagaimana pula cara mengatasi klaim-klaim palsu yang dibuat tertanggung? Berikut penjelasan Nugraha Budi S. kepada Infobank, Juli lalu. Petikannya:
Penegakan hukum di Indonesia banyak diwarnai adu pengaruh, kekuatan, dan kekuasaan: tajam kepada yang lemah dan tumpul kepada yang kuat. Bagaimana pengalaman Anda menghadapi itu, terutama di industri asuransi?
Seperti yang kami alami juga, penyelesaian hukum di Indonesia memang sering mengandalkan adu kekuatan. Misalnya, di industri perasuran sian, ketika menghadapi masalah klaim yang diduga fraud, penanggung terkadang harus menghadapi tertanggung yang mengandalkan Undang-Undang Perlindungan Konsumen, merasa tidak bersalah (innocent); pelaporan dugaan tindak pidana pemalsuan dokumen dan penggelapan premi; bahkan kekuatan premanisme.
Ada yang datang ke perusahaan asuransi sambil membawa ‘senjata api’, kemudian ada yang mengerahkan ratusan orang untuk berdemonstrasi. Dari situ, industri asuransi seperti mengalami tekanan atau penindasan. Kondisi ini tidak boleh diabaikan oleh regulator atau pene gak hukum, yang pada umumnya sudah berpikir untuk mengutamakan perlindungan konsumen. Industri asuransi juga harus dilindungi dari tindakan kriminalisasi atau penindasan.
Apalagi, saat ini, pemilik perusahaan-perusahaan asuransi sedang bersusah payah menambah permodalan sesuai dengan yang diwajibkan Otoritas Jasa Keuangan (OJK), di tengah pasar yang sedang sepi permintaan. Sementara, para direksi harus menghadapi pelaporan dugaan tindak pidana perasuransian, premanisme dalam menghadapi masalah klaim ‘fraud’ yang sebagian tidak bisa dibuktikan oleh penilai kerugian asuransi.
Sebagai praktisi hukum, bagaimana Anda membantu perusahaan asuransi menghadapi kejahatan klaim?
Dalam melakukan pembelaan kepada penanggung atas dugaan kejahatan klaim asuransi ‘fraud’, terdapat beberapa faktor, terutama ketika proses penutupan asuransi dimulai. Kadang kala penanggung tidak melakukan proses marketing dan underwriting yang memadai sehingga perusahaan asuransi seolah-olah ditempat kan pada posisi yang lemah karena penang gung merupakan pihak yang mempersiapkan perjanjian asuransi (polis). Sementara, tertanggung ditempatkan pada suatu keadaan yang tidak mema hami perjanjian: contra proferentem rules, menjadi kan tertanggung harus ditem patkan pada posisi yang diuntungkan.
(Selain itu), kurangnya literasi asuransi kepada masyarakat dan aparat penegak hukum yang lain, termasuk para hakim yang memeriksa, mengadili, dan memutus perkara sengketa asuransi, (sehingga) kurang memahami prinsip-prinsip dan hukum asuransi yang banyak memiliki kekhususan dalam penyelesaian sengketa.
Bagaimana Anda melihat OJK sebagai regulator dalam menjaga kepentingan industri asuransi dari risiko kriminalisasi di tengah upaya menjaga kepentingan perlindungan nasabah?
Kerja sama antara OJK dengan para penegak hukum, baik Kepolisian Negara Republik Indonesia maupun lembaga peradilan Mahkamah Agung Republik Indonesia, dan lembaga lain yang terkait dengan industri perasuransian perlu ditingkatkan. Agar, penyelesaian sengketa asuransi, kejahatan asuransi, dan kriminalisasi asuransi dapat dicegah dan dihindari sedini mungkin untuk kepentingan industri perasuransian, bangsa, dan negara.
Penegakan hukum dan pemberantasan kejahatan klaim asuransi, khususnya di industri perasuransian, perlu dilakukan penyempurnaan secara menyeluruh dalam segala sektor, terutama bahwa perjanjian (polis) asuransi merupakan perikatan yang diatur dalam Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD), Undang Undang Perasuransian, dan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK). Maka, dalam hal terjadi sengketa asuransi, penyelesaiannya dapat dilakukan melalui Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Keuangan (LAPS SJK), baik melalui mediasi, penilaian mengikat dan arbitrase, maupun pengadilan negeri sebagaimana diatur dalam polis.
OJK telah memiliki sarana dan prasarana dalam penegakan hukum sebagai penyidik pegawai negeri sipil yang memiliki kewenangan dalam penyelidikan dan penyidikan di sektor jasa keuangan – dalam hal ini berkoordinasi dengan penyidik utama kepolisian. Sehingga, dalam memberantas pelaku kejahatan klaim dan keuangan, peran penting OJK – melalui kerja sama dengan aparat penegak hukum lainnya – harus ditingkatkan.
Kami mendengar Anda sedang menangani tuntutan klaim dari tertanggung yang berbuntut panjang dan ada dugaan modus kejahatan klaim. Bagaimana prosesnya?
Iya, ini salah satu kasus yang rumit. Yaitu, perkara asuransi property all risk. Objek pertang gungan nya tempat hiburan malam di wilayah Semarang. Kebakaran terjadi pada tanggal 1 Januari 2025. Tertanggung yang merupakan oknum aparat aktif kemudian melaporkan klaim kebakaran. Tapi, setelah dilakukan pemeriksaan oleh penilai kerugian asuransi, ditemukan kecu rigaan tentang penyebab kebakaran. Ditemukan dua titik api dari setiap lantai, (jadi) dari lantai satu sampai tiga ditemukan enam titik api.
Penilai kerugian asuransi memberikan saran kepada perusahaan asuransi agar mendapatkan kejelasan terkait penyebab kebakaran. Lalu, ditunjuklah perusahaan konsultan forensik independen untuk memeriksa tempat kejadian guna memastikan sebab-sebab terjadinya kebakaran tersebut.
Berdasarkan bukti fisik dari laporan konsultan forensik (independen), dari bukti fisik yang dikumpulkan selama investigasi di lokasi, analisis kerusakan, pernya taan saksi, interpretasi ilmiah, serta melalui proses penalaran deduktif, disimpulkan bahwa kebakaran terse but bersifat incendiary atau sengaja dibakar, yang disebabkan oleh penyalaan secara sengaja mengguna kan sumber api terbuka di enam lokasi yang berbeda. Namun, tidak terdapat bukti fisik yang cukup untuk menunjukkan siapa yang mungkin terlibat dalam kebakaran tersebut.
Namun, karena pemiliknya adalah oknum aparat, mereka tidak bersedia disurvei dan malah memberikan laporan Pusat Laboratorium Forensik (Puslabfor) kepolisian yang menyatakan bahwa kebakaran terjadi akibat hubungan arus pendek. Mereka menolak pemeriksaan oleh pihak konsultan forensik independen. Mereka menunjuk lawyer untuk melakukan somasi ke perusahaan asuransi untuk membayar klaim sebesar Rp20 miliar.
Setelah itu, (melalui) proses dan perdebatan panjang dengan kuasa hukum tertanggung, akhirnya setelah tiga bulan baru konsultan forensik independen diperkenankan memeriksa, dengan hasil ditemukan dua titik api di setiap lantai. Artinya, terdapat perbedaan antara laporan Puslabfor dengan laporan konsultan forensik independen.
Tertanggung melakukan gugatan hukum di Pengadilan Negeri Semarang, kami menang. Kemudian, mereka mengajukan banding di Pengadilan Tinggi Semarang, kami juga menang. Dan, saat ini masih dalam proses kasasi di Mahkamah Agung RI.
Nugraha Budi S., pengacara yang juga pendiri Nugraha Budi S. & Rekan, mengatakan pentingnya literasi keuangan kepada masyarakat dan aparat penegak hukum. “Termasuk para hakim yang memeriksa, mengadili, dan memutus perka ra sengketa asuransi agar memahami prinsip-prinsip dan hukum asuransi yang banyak memiliki kekhususan dalam penyelesaian sengketa,” ujarnya kepada Infobank, Juli lalu.
